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Individuata
la causa della malattia
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Oggi
é possibile guarire senza intervento chirurgico
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ad una tecnica di “allineamento frizionato”
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Quali siano i sintomi è cosa nota da tempo. Quale sia la causa
è una scoperta recente .
* Sono
Medico specialista in Ortopedia ed in Fisiatria, residente ad Asola (MN)
*
Dopo 26 anni di sala operatoria e dirigenza Ortopedica, per 6 anni dirigente
del Servizio di
Fisioterapia e dell’attività Elettromiografica (che gran parte ha avuto
nello studio di questa malattia).
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Dopo anni di studio è stata individuata la causa del “tunnel carpale”
e della "spalla dolorosa".
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Sono state elaborate manovre articolari che agiscono direttamente sulla
patologia responsabile dei disturbi
in territorio del nervo mediano.
L’ allineamento frizionato in gran parte dei casi rappresenta una valida
alternativa all'intervento chirurgico.
La tecnica si basa su movimenti selettivi e
pressioni progressive, con pompaggi guidati dei flessori, capaci
di
ripristinare l’allineamento funzionale..
Per la prima volta questa patologia, destinata alla
sala operatoria operatoria, oggi può
essere trattata velocemente in ambulatorio,
senza dolore, senza intervento.
Le tecniche di allineamento
frizionato per il "tunnel carpale" hanno le seguenti
caratteristiche :
- sono
assolutamente indolori,
- si eseguono a giorni alterni per un numero di 4 (talvolta
5) sedute,
- hanno una durata di 5 minuti,
- vengono eseguite da medico specialista in ortopedia
ed in fisiatria,
- non necessitano di essere ripetute (si eseguono una sola volta come l’intervento).
Percorso
terapeutico
- miglioramento
dopo la 2° seduta (a volte anche dopo la prima)
- guarigione (di norma) dopo la 4° o
5° seduta
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Per informazioni rivolgersi al Dott. Perrino (Asola)
PRENOTAZIONI:
Per accedere al
trattamento é necessario prenotare una visita al numero:
368 77 55 701
dal
martedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore11.30
Per casi urgenti (che non possono aspettare perché molto dolorosi o
in procinto di essere operati) il Medico curante può telefonare direttamente
al n. 368 77 55 701 e presentare il caso.
SI
COMUNICA CHE, A CAUSA DELL'ECCESSIVO NUMERO DI RICHIESTE,
I TEMPI DI ATTESA
POTREBBERO ESSERE LUNGHI
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CASISTICA
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ALLINEAMENTO FRIZIONATO
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La casistica si riferisce a 2 anni e 7 mesi di attività (dal dicembre 2003 al
maggio 2005).
Pazienti, affetti da tunnel carpale, trattati con manipolazioni frizionate
sono stati..... 160
Guartiti .........124
Migliorati ..... 16
(parestesie ridotte ma non scomparse del tutto)
Invariati........ 18
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Confronto
tra manipolazioni per il tunnel carpale ed intervento chirurgico tradizionale
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- ALLINEAMENTO FRIZIONATO -
Percentuali di guarigioni........... 78 %
Tempo di guarigione................ 8 giorni
Assenza dal lavoro.................. 0 giorni
Disagi per il paziente................ nessuno
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- INTERVENTO CHIRURGICO -
Percentuali di guarigioni.. 83 %
Tempo di guarigione ...... dai 20 ai 30 giorni
Assenza dal lavoro ....... 7 giorni
Disagi per il paziente:..... 1 giorno di ricovero,
anestesia locale, medicazione ecc
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PUBBLICAZIONE DESTINATA
ai MEDICI
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Capitolo 1°
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Si
parte dall’osservazione:
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1.
Sintomo e livello di lesione
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I pazienti vengono in
ambulatorio lamentando parestesie in territorio del nervo mediano, più
accentuate ad una o più dita della mano. Rara l’ipotrofia muscolare.
Di norma c’è formicolio alle prime tre,
ma con intensità diversa.
Alcuni lamentano parestesie solo ad un dito. Ad esempio al pollice o al
secondo o al terzo dito, con disturbi non significativi sul restante
territorio del mediano.
Altri alle prime tre dita , altri
a due dita.
Per quanto concerne l’origine del danno anatomico (che sta alla base della
sintomatologia
del “tunnel carpale”),la letteratura ortopedica fa riferimento ad una
sofferenza del nervo al
passaggio sotto il legamento trasverso del carpo:
“la lesione del nervo dipende dal conflitto tra contenente e
contenuto (che si avvera nei canali osteofibrotici o sotto le
arcate fibrose) e che provoca compressioni croniche o stiramenti
ripetuti”
(Brunelli “Lesioni nervose dell’arto superiore, pg.81, – EDMS-)
Secondo i più Autorevoli Autori la causa del danno va ricercata nella
riduzione del contenitore (restringimento del legamento) e/o
nell’aumento di volume del contenuto del tunnel .
(vedi Prof. Brunelli “Lesioni nervose dell’arto superiore” – EDMS-
Pavia-)
( vedi Prof.ssori
Marchetti, Bachechi, Barbieri, Guido in “Sindromi nervose canalicolari degli
arti ad eziologia non traumatica” –Liviana Editrice-).
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CONSIDERAZIONI
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Se le cause della malattia fossero quelle sin qui riportate, i rami
sensitivi interessati dal danno meccanico dovrebbero essere sempre gli
stessi, in funzione della disposizione anatomica delle fibre nervose al
passaggio sotto il legamento trasverso (che è sempre la stessa ).
Per lo stesso motivo la evoluzione della lesione (interessamento successivo
delle fibre nervose sensitive) dovrebbe essere costante in tutti i pazienti .
La sintomatologia parestetica dovrebbe iniziare da alcuni fasci sensitivi
(sempre gli stessi) per poi arrivare ad altri più anatomicamente
protetti, come succede per le fibre motorie (interessate sempre in un
secondo momento) .
Il restringimento dello spazio dovrebbe comportare sempre una sofferenza
primaria delle fibre più esposte e solo in un secondo momento dovrebbe
interessare le fibre più protette anatomicamente.
In base alla disposizione anatomica delle fibre al passaggio sotto il
legamento, i pazienti dovrebbero lamentare formicolii con una progressione
costante :
prima al secondo dito, poi al terzo, poi al primo e così via. .
In realtà questo non succede perchè i pazienti lamentano sintomatologie
diverse per sede ed evoluzione
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Localizzazione ed evoluzione del sintomo sono diverse da
soggetto a soggetto
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- Localizzazione:
Alcuni soggetti lamentano formicolio sopratutto ad una o due dita, con scarso
interessamento delle altre dita innervate dal mediano. A seconda dei casi i
formicolii si localizzano all’indice ed al medio, oppure al pollice e
medio, oppure al pollice ed indice, oppure all’indice, al medio ed alla
superficie dell’anulare innervata dal mediano.
- Evoluzione :
E’ possibile osservare pazienti che lamentano parestesie solo al 3° dito e
molto tempo dopo viene interessato il secondo dito ed ancora dopo il pollice.
In altri il sintomo inizia dal pollice per interessare poi l’indice e
successivamente il medio e parte dell'anulare.
In altri ancora il formicolio è predominante ad un dito con scarso o
nessun interessamento del restante ambito di innervazione del mediano.
Le fibre interessate quindi non sono sempre le stesse, in contrasto con
l’ipotesi patogenetica che fa riferimento ad un unico livello di lesione.
Poiché la malattia si manifesta a carico di fasci nervosi differenti (in
funzione delle diverse diramazioni del mediano) ne deriva che non può
trattarsi di una unica sede di lesione ma di livelli differenti. La
sintomatologia "corrisponde" al territorio di innervazione dei
fasci nervosi danneggiati.
2.
Caratteristiche del sintomo parestetico
Nella maggioranza dei casi
i pazienti non lamentano altri disturbi se non le parestesie .
In passato, in assenza di altri segni clinici, era pressochè
impossibile quantificare un sintomo soggettivo.
Oggi, mediante la elettroneurografia, è possibile analizzare il sintomo
e verificare se le risposte elettroneurografiche “corrispondono” ai disturbi
lamentati dal paziente .
E’ possibile studiare se quel sintomo soggettivo (formicolio in uno o
più dita) si traduce in risposte elettroneurografiche compatibili .
Quando un paziente lamenta parestesie solo al secondo o al primo
dito (con scarso interessamento del restante territorio del mediano) e
l’esame elettroneurografico conferma una latenza sensitiva aumentata al
secondo o al primo dito, vuol dire che la sofferenza del nervo va localizzata
solo (o sopratutto) in quelle fibre nervose e non nelle altre.
Per alcuni pazienti sono fibre che vanno ad innervare un dito e per altri
sono altre fibre che vanno ad innervare altre dita.
Poichè il nervo sotto il legamento presenta una disposizione delle
fibre sensitive sempre uguale in tutti gli individui, un differente
interessamento dei rami sensitivi è possibile solo se la sofferenza si
realizza dopo la diramazione, cioè subito dopo il passaggio sotto il
legamento.
A tale scopo è stato programmato uno studio elettroneurografico teso a
ricercare le differenti risposte a uguali stimoli su rami sensitivi
differenti del nervo mediano.
Abbiamo ignorato la tecnica elettromiografica (che ricerca la “
concordanza” delle risposte elettromiografiche) ed abbiamo provato a
fare il percorso inverso: ricerca delle differenti risposte in funzione della
sintomatologia lamentata dal paziente.
Lo studio consisteva nel confrontare il sintomo soggettivo lamentato dal
paziente (esempio formicolio solo al 3° dito) con la latenza sensitiva di
quel dito . Inoltre andava ricercata anche la differenza con le altre
latenze sensitive delle dita ove il paziente non lamentava formicolii.
Dall’esame elettromiografico è emerso che nella maggioranza dei casi la
latenza aumentava alla stimolazione sui due rami sensitivi (posizionati
sul versante radiale ed ulnare) di quel dito ove il paziente lamentava
parestesie e molto meno sulle altre dita.
In alcuni casi addirittura la risposta era differente se la
stimolazione veniva fatta sul collaterale ulnare o radiale delle dita
innervate dal mediano. Anche in questi pazienti i sintomi “concordavano” con
le risposte elettroneurografiche.
Ne deriva che i fasci nervosi lesionati sono diversi da paziente a paziente e
non corrispondono alla sede anatomica che essi occupano sotto il legamento
trasverso.
Tanto è sufficiente per
individuare il livello di lesione che non può essere sotto il legamento, ma subito
dopo, alla diramazione del nervo nei rami terminali. Questo diverso livello
modifica anche il tipo di lesione che, in tale sede, non può essere meccanica
ma dismetabolica.
Solo in questo caso i rami nervosi sofferenti, possono essere
diversi e con caratteristiche differenti da paziente a paziente.
Ecco perchè alcuni soggetti lamentano formicolii ad un dito ed altri ad
altre dita (sempre innervate dal mediano).
Per tale motivo la progressione della sintomatologia parestetica é diversa da
soggetto a soggetto.
Dopo la divisione del nervo nei suoi rami terminali intervengono vari
fattori (trofici e metabolici)che provocano una maggiore o minore sofferenza
nelle varie zone di passaggio dei fasci nervosi.
(In una seconda
pubblicazione, verrà descritto il meccanismo ezio-patogenetico della lesione).
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In conclusione, si
può affermare che la sofferenza del mediano può
iniziare sotto il legamento trasverso, ma si realizza, poi,
dopo il tunnel
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Una volta individuato il livello di lesione (mediante
l’elettroneurografia) è possibile intervenire a valle del legamento con
appropriate manovre per ripristinare il metabolismo e l’equilibrio funzionale
della zona.
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3. Rapporto lesione-sintomo
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I pazienti lamentano formicolio che si accentua sopratutto
di notte.
Stando alla letteratura ortopedica, la lesione del nervo dipende dal
conflitto fra contenente e contenuto che si crea nel canale osteofibroso. Per
quanto concerne l’aumento di contenuto, la causa più frequente si fa risalire
ad ispessimento delle guaine sinoviali per tenosinovite cronica. La causa
principale del restringimento del contenitore invece viene riportata ad un
ispessimento del legamento trasverso (oltre che alla solita artrosi e/o
fratture pregresse).
Autorevoli Autori parlano parlano di compressioni ripetute che modificano la
microcircolazione endoneurale con aumento della permeabilità e conseguente
edema endoneurale.
(vedi
Favalli, Grossi, Santelena “ Sindromi canalicolari degli arti” – Masson-)
Secondo le teorie più recenti alla base della sofferenza
del nervo ci sarebbe un aumento della pressione intraneurale causata dalla
prolungata compressione esercitata dal legamento sul nervo.
- Recentemente Gelbermann è riuscito a quantificare
la differente pressione endoneurale presente nel mediano sano ed in quello
sofferente al tunnel carpale.
Il Prof. Brunelli, nel trattato pubblicato nel 2004 (“Lesioni
nervose dell’arto superiore” – Edimes- Pavia -) a proposito degli
“intrappolamenti nervosi” precisa che “Il nervo mediano al tunnel
carpale in condizioni normali ha una pressione intraneurale di di 2,5 mHg
. Nelle sindromi da compressione carpale invece può
raggiungere una pressione di 32mHg. in psizione neutra, 94 in
flessione, 110 in estensione”.
La pressione endoneurale quindi aumenta durante i movimenti . L’azione
meccanica esercitata dal legamento trasverso sul nervo (durante il movimento)
si somma alla sofferenza (già presente nel nervo per la riduzione dello
spazio) esaltandone l’azione dannosa.
Autorevoli Autori (Favalli, Grosso, Santalena) asseriscono
che “i movimenti del polso favoriscono l’irritazione del nervo
mediano perchè la flessione spinge il nervo contro il bordo del legamento anulare,
mentre la iperestensione determina uno spostamento in avanti del semilunare.”
(Sindromi canalicolari degli Arti – Masson-).
In pratica la sintomatologia parestitica che accompagna il “tunnel carpale”
dovrebbe accentuarsi con la mobilizzazione .
L’esperienza invece ci dice il contrario :
- il sintomo che caratterizza la malattia si acutizza con
il riposo (sopratutto notturno) .
- la mobilizzazione articolare (attivazione del polso
e della mano) riduce la sintomatologia.
I pazienti di norma riferiscono che al mattino, dopo qualche ora,
il sintomo parestetico e doloroso si riduce fin quasi a scomparire.
La spiegazione di questa apparente anomalia va ricercata nella sede e nel
tipo di lesione che inizia sotto il legamento ma poi si sviluppa a valle,
differenziandosi nei vari rami con intensità e modalità differenti.
Qui (dopo il legamento) si realizzano le alterazioni metaboliche che
cronicizzano la patologia.
Sono queste alterazioni che risentono del rallentamento del circolo e che si
accentuano con la vasocostrizione che consegue alla ridotta attività (riposo
durante la notte), con l’ipertono vagale (sopratutto notturno)e con il
freddo.
Su queste basi patogenetiche sono state elaborate tecniche manipolative che
in molti casi sono sufficienti a ripristinare l’equilibrio metabolico e
funzionale senza bisogno di intervento.
L’aumento di pressione endoneurale registrato da Gelbermann quindi non
è la causa ma l’effetto della sofferenza delle fibre sensitive
terminali, che, in direzione centripeta, raggiunge il tronco nervoso.
In conclusione il "tunnel carpale" può essere trattato in modo
incruento perché il livello della lesione (che inizia sotto il tunnel) si
realizza poi subito dopo, in corrispondenza della diramazione del nervo; e le
caratteristiche principali del danno anatomico non sono meccaniche ma
dismetabolico-disfunzionali.
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Nel secondo capitolo verrà presentato l'intero percorso
patogenetico che porta al "tunnel carpale"
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PRENOTAZIONI:
a partire dal 20/09/2009 é
possibile prenotare visita,
telefonando al n. 368 77 55
701
dal martedì al venerdì ore
09.00-11.00
Per
casi urgenti, il Medico curante può telefonare direttamente al n. 368 77 55
701 e presentare il caso.
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